Contract

15 december 2021 by admin

Heb je een intake gehad en gaan we verder samen onderweg?
Vul dan hier het contract in.

Deze gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden zonder jouw toestemming niet verstrekt aan derden.

Voornaam + Achternaam

Postcode + Woonplaats

Adres + huisnummer

Tel. nummer (Thuis, 06-, Werk)(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Tel. nummer indien nood

Geboren: (datum en plaats)

Godsdienst

Doelen worden in de intake vastgesteld.
Een sessie bestaat uit 1 contact uur. Elk nieuw kwartier wordt extra in rekening gebracht.
Aan het einde van elke sessie houden we een korte evaluatie.
Na +- elke 5 sessies wordt een nieuw evaluatie moment gehouden.
We werken in de regelmaat van +- 2 weken. (in overleg)
De manier waarop en onder welke voorwaarden we werken kan in de evaluatiesessie worden besproken.
De sessies worden gehouden in de praktijkruimte van Licht-puntje
De gesprekken en het ingebrachte materiaal dragen een vertrouwelijk karakter.
Ingebracht materiaal mag alleen verspreid worden bij goedkeuring van Licht-puntje.
‘Ik, bovengenoemde, geef de medewerker van Licht-puntje toestemming om in het kader van lichaamsgerichte-werkmethoden me niet-seksueel aan te raken.’
Kosten: € 85- per 1 contact uur. (jaarlijks worden de prijzen aangepast).
Wanneer een sessie binnen twee werkdagen voorafgaande geannuleerd wordt, dan zal er een volledige sessie in rekening gebracht worden.
Gewoonlijk wordt per maand gedeclareerd.
Voor eventueel gemaakte reizen wordt € 0,46 per gereden kilometer in rekening gebracht.

Handtekening(Vereist)

Indien minderjarig: handtekening ouder/tekenbevoegde 1

Indien minderjarig: handtekening ouder/gezaghebbende 1

Toestemming(Vereist)

Ik geef toestemming voor het bewaren van mijn persoonsgegevens zoals opgetekend in het privacy statement dat binnen Licht-puntje van kracht is.

Nieuwsbrief

Ik geef toestemming om mij mailings te sturen met een actueel aanbod en/of nieuwe ontwikkelingen van Licht-puntje.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.